In buona sostanza sono tre gli elementi che caratterizzano, secondo l'assicuratore, la chirurgia ambulatoriale: 1) l'intervento terapeutico di natura cruenta attuato manualmente e/o strumentalmente; 2) l'assenza di ricovero; 3) la realizzazione dell'intervento presso ambulatorio o studio medico.

Sulla scorta di questa definizione sembrerebbe che l'intervento chirurgico ambulatoriale non è assimilabile né al day Hospital né al day surgery .

Al fine di orientarci correttamente all'interno della nomenclatura richiamiamo il progetto “mattoni SSN” , varato dal Ministero della Salute e approvato in Conferenza Stato Regioni nella seduta del 10.12.2003, finalizzato a creare un linguaggio comune a livello nazionale per garantire la confrontabilità delle informazioni condivise nel nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) ( v. Relazione finale collegata al progetto mattoni SSN dal titolo Evoluzione del sistema DRG nazionale, p. 7-8 ):

Degenza ordinaria : “ E' la prestazione assistenziale di ricovero per acuti erogata da un Istituto di cura pubblico o equiparato, privato accreditato, privato non accreditato, rivolta all'assistenza di soggetti che presentando patologie/problemi acuti di varia gravità necessitano di inquadramento diagnostico e/o terapia e/o specifici controlli clinici e strumentali; che, in relazione alla condizione clinica, abbisognano di assistenza medico infermieristica prolungata nel corso della giornata; osservazione infermieristica per 24 ore; immediata accessibilità alle prestazioni cliniche, strumentali e tecnologiche; permanenza continuativa all'interno della struttura in un stanza di degenza, con l'attribuzione di un posto letto attrezzato…”

Degenza in Day Hospital : “ E' la prestazione assistenziale di ricovero erogata da un Istituto di cura pubblico o equiparato, privato accreditato, privato non accreditato, limitata ad una sola parte della giornata , volta ad affrontare patologie/problemi acuti che richiedono inquadramento diagnostico e/o terapia e/o specifici controlli clinici diagnostici e strumentali, assistenza medico infermieristica prolungata, e non sono eseguibili in ambulatorio .

Richiede l'erogazione di prestazioni che coinvolgono molteplici discipline; si articola in uno o più accessi, ciascuno dei quali è limitato ad una sola parte della giornata; non prevede il pernottamento .

Il paziente va ospitato in un stanza di degenza con l'attribuzione di un posto letto attrezzato.

Al paziente vanno garantite, altresì, per il periodo di ricovero, tutte le necessarie prestazioni di carattere alberghiero. Il ricovero in day-hospital è programmato e l'accesso al ricovero può avvenire esclusivamente con le modalità del ricovero programmato, regolamentato da lista di attesa” .

Degenza in day surgery . “ E' la prestazione assistenziale di ricovero per acuti erogata da un Istituto di cura pubblico o equiparato, privato accreditato, privato non accreditato finalizzata alla esecuzione: di un intervento chirurgico o procedure invasive ed alle prestazioni propedeutiche e successive ad esso; comporta la permanenza del paziente all'interno della struttura per parte della giornata. Nella giornata di esecuzione della procedura chirurgica o invasiva necessita di assistenza medico infermieristica prolungata e di sorveglianza infermieristica fino alla dimissione. Il paziente va ospitato in un stanza di degenza con l'attribuzione di un posto letto attrezzato. Di norma, tranne che per i casi in cui, per lo specifico trattamento, sia prevista l'assistenza in one-day surgery, la degenza non comporta il pernottamento del paziente”.

La chirurgia ambulatoriale rientra nella categoria dell'assistenza chirurgica a ciclo diurno e viene definita come “la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili senza ricovero in studi medici, ambulatori od ambulatori protetti, in anestesia locale e/o analgesia” ( Matrobuono Isabella . One day surgery e chirurgia ambulatoriale, in www.ipasvi.roma.it/ta/staticpages/arcobaleno/vol_4.pdf , p. 8.

L'applicazione di queste nozioni alla polizza FIPAV/UNIPOL non può che portarci ad affermare, a proposito dell'intervento ambulatoriale, che il day hospital ed il day surgery non danno diritto all'indennizzo previsto dalla Convenzione assicurativa.

Da queste osservazioni potrebbero discendere due considerazioni ulteriori; la prima di natura storica e la seconda dettata dal pragmatismo che dovrebbe essere posto alla base della gestione di qualunque pratica di infortunio che, non dimentichiamolo, ha come fine ultimo il risarcimento di un danno e/o il rimborso di spese che l'assicurato ha dovuto affrontare a causa del sinistro.

Sulla prima questione si osserva che le precedenti polizze assicurative sottoscritte dalla FIPAV (Convenzione Reale Mutua Assicurazioni e Convenzione FIPAV/UNIPOL in vigore fino al 2008), oltre all'indennizzo da intervento chirurgico ambulatoriale prevedevano, più in generale, un indennizzo forfetario di € 500,00 per le fasce 1 e 2 ed € 1.000,00 per la fascia 3 nel caso di intervento con ricovero.

L'assicurato, pertanto, pur garantito per quanto atteneva il rimborso spese di cura, veniva ulteriormente assistito, potendo optare per un indennizzo a forfait , al quale avrebbe avuto accesso anche in assenza di spese ed a prescindere dall'accertamento dell'invalidità permanente ( Convenzione assicurativa FIPAV – UNIPOL n. 1787/77/2600010, § 4.1, p. 9, in vigore fino al 2008 ) .

Per quanto attiene la seconda considerazione si osserva che l'eliminazione dell'indennizzo forfetario a seguito di intervento chirurgico non ambulatoriale rappresenta un elemento peggiorativo sotto il profilo della tutela dello sportivo e, per certi versi, la clausola contrattuale di cui si discute crea dei disallineamenti tra tipologia e gravità del sinistro.

Normalmente, infatti, l'intervento viene praticato in sede ambulatoriale quando la gravità del sinistro consente ai medici di rinunciare a tipologie assistenziali meno articolate (e costose per il SSN) come il day hospital.

L'attuale polizza FIPAV/UNIPOL, eliminando l'indennizzo a forfait a seguito di intervento chirurgico con ricovero, ha creato situazioni di fatto quanto meno anomale, assicurando una somma di danaro a chi si è sottoposto a intervento ambulatoriale, ma lasciando fuori copertura eventi traumatici più gravi che non saranno indennizzati sol perché trattati con forme di assistenza come il ricovero.

Si auspica, pertanto, che in sede di rinnovo della polizza questa anomalia (che comunque porta l'assicuratore a risparmiare sugli indennizzi e la FIPAV a risparmiare sul premio) venga rimossa o quanto meno si studi una soluzione che possa fornire un prodotto assicurativo, sotto questo profilo, più equo.